Datos del Solicitante del seguro - (* Datos Necesarios)
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Apellidos y Nombre *:
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Nº D.N.I. y Letra N.I.F. del solicitante*:
/ N.I.E: X -
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¿Realiza esta petición en nombre de una Empresa ?*: No
Si
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Localidad*
Código Postal*:
Provincia*:
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e-mail*:
Teléfono*:
Móvil:
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¿Es el solicitante el propietario del vehículo?*: Si
No
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Conductor habitual |
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Fecha Nacimiento*:
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Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E)*:
Sexo*:
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Nº Carnet*:
Dispone del un carnet superior al B (C, D, E)*
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| Otros Conductores Autorizados(Obligatorio caso de 2º conductor): No
Si
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Fecha Nacimiento:
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Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E):
Sexo
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Nº Carnet
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Modelo Vehículo :
Indicar el modelo así como la denominación comercial ( lo mas preciso posible) |
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Marca*:
Modelo*:
Denominación Comercia (Indicar lo mas preciso posible)*:
nº Puertas*:
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Uso*: Particular
Publico
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Cilindrada*
Cc Potencia*:
Cv Carburante*:
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Extras:
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Zona de circulación*:
Código Postal*:
¿Vehículo nuevo ?*: Si
No
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| Descuentos/Bonificaciones:
Datos necesarios para el ajuste de la bonificación y cotización.* |
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Datos de su seguro anterior de automóvil* ( recibo, póliza, certificado compañía, Etc)
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Compañía:*
Indicar el n º Póliza de seguros anterior (solo números) :*
Matricula asegurada anteriormente:
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Comentarios:
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Autorizo(*) expresamente a ANAGAN Correduría de seguros SLU a transmitir mis datos personales a las entidades aseguradoras con las que colaboran en el producto indicado con el fin de gestionar la presente solicitud de cotización.
Si:
No:
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