Datos del Solicitante del seguro - (* Datos Necesarios)
|
|
Apellidos y Nombre *:
|
|
Nº D.N.I. y Letra N.I.F. del solicitante*:
/ N.I.E: X -
|
|
¿Realiza esta petición en nombre de una Empresa ?*: No
Si
|
|
Localidad*
Código Postal*:
Provincia*:
|
|
|
e-mail*:
Teléfono*:
Móvil:
|
¿Es el solicitante el propietario del vehículo?*: Si
No
|
|
Conductor habitual |
|
Fecha Nacimiento*:
|
|
Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E)*:
Sexo*:
|
|
Nº Carnet*:
Dispone del un carnet superior al B (C, D, E)*
|
| Otros Conductores Autorizados(Obligatorio caso de 2º conductor): No
Si
|
|
Fecha Nacimiento:
|
|
Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E):
Sexo
|
|
Nº Carnet
|
|
Modelo Vehículo :
Indicar el modelo así como la denominación comercial ( lo mas preciso posible) |
|
Marca*:
Modelo*:
Denominación Comercia (Indicar lo mas preciso posible)*:
nº Puertas*:
|
|
Uso*: Particular
Publico
|
|
|
|
|
Cilindrada*
Cc Potencia*:
Cv Carburante*:
|
|
Extras:
|
|
Zona de circulación*:
Código Postal*:
¿Vehículo nuevo ?*: Si
No
|
| Descuentos/Bonificaciones:
Datos necesarios para el ajuste de la bonificación y cotización.* |
|
Datos de su seguro anterior de automóvil* ( recibo, póliza, certificado compañía, Etc)
|
|
Compañía:*
Indicar el n º Póliza de seguros anterior (solo números) :*
Matricula asegurada anteriormente:
|
|
Comentarios:
|
Protección de datos: Su información cumple con todos los requisitos de protección establecidos en la Ley 5/1992 de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de datos de carácter personal, y la Ley Orgánica 15/99 de 13 de Diciembre, sobre protección de datos de carácter personal. Cuando los usuarios proporcionen a MultiAragón Servicios s.l. datos personales, éstos serán sometidos a un tratamiento automatizado, con carácter confidencial con el fin de prestar los servicios suministrados a través de este sitio web. Dichos datos serán gestionados directamente por MultiAragón Servicios s.l., quién solamente podrá transmitirlos a las entidades aseguradoras cuya participación sea necesaria de cara a la prestación de las coberturas de seguros solicitadas.Todo usuario tiene derecho a acceder, rectificar, cancelar y especificar el fin del uso de sus datos, dirigiéndose por email a Contactar@multiaragon.com o a la siguiente dirección: MultiAragón Servicios s.l. c/ Doctor HORNO 25 50004 Zaragoza.
Autorizo(*) expresamente a MultiAragón Servicios S.L a transmitir mis datos personales a las entidades aseguradoras con las que colaboran en el producto indicado con el fin de gestionar la presente solicitud de cotización.
Si:
No:
|
|
|
|
|
